Paciente de 34 anos, sem fatores de risco cardiovascular, internado por AVC isquêmico em território de artéria cerebral média. Ressonância com lesão aguda confirmada. Holter de 30 dias sem fibrilação atrial. Angiotomografia de carótidas sem placa significativa. Coagulograma normal. Ecocardiograma transesofágico com forame oval patente de shunt moderado a grande, com aneurisma de septo interatrial associado. Causa do AVC: indeterminada.
O neurologista tratou o evento agudo e antiagregou o paciente. Você acompanha clinicamente. O FOP está no laudo do eco, mas a pergunta sobre o que fazer com ele ficou suspensa entre as especialidades, sem dono, sem prazo, sem decisão.
Esse paciente tem risco de um segundo AVC. E a janela para agir com menor risco procedimental está aberta agora.
Quando o FOP é etiologicamente relevante e quando não é
Forame oval patente está presente em aproximadamente 25% da população geral. A maioria nunca vai causar nenhum evento. O que diferencia o FOP incidental do FOP etiologicamente relevante no contexto de AVC criptogênico não é a presença do achado. É a combinação de características que aumentam a probabilidade de que o shunt foi o mecanismo do evento.
O escore RoPE, Risk of Paradoxical Embolism, foi desenvolvido especificamente para essa estratificação. Ele pondera idade, presença de fatores de risco vasculares tradicionais e características do infarto na imagem. Pacientes jovens, sem hipertensão, sem diabetes, sem tabagismo, com infarto cortical na ressonância têm escore alto, o que significa alta probabilidade de que o FOP foi causal e, portanto, maior benefício esperado com o fechamento.
As características do próprio FOP também pesam. Shunt de grande volume ao contraste agitado, aneurisma de septo interatrial associado e presença de rede de Chiari são marcadores de maior risco de embolização paradoxal. O ecocardiograma transesofágico com manobra de Valsalva é o exame que define essas características com precisão adequada para a decisão.
O FOP que merece discussão sobre fechamento é aquele em paciente com AVC criptogênico, sem causa alternativa identificada após investigação completa, com escore RoPE alto e características anatômicas de maior risco.
Fechar ou anticoagular: o que os estudos dizem hoje
Durante anos, a ausência de evidência robusta manteve a anticoagulação como conduta padrão no AVC criptogênico com FOP. Esse cenário mudou com a publicação dos estudos CLOSE, REDUCE e RESPECT, todos no NEJM entre 2017 e 2018.
Os três estudos, com metodologias distintas mas conclusões convergentes, demonstraram que o fechamento percutâneo de FOP reduziu significativamente a recorrência de AVC em comparação com tratamento clínico isolado em pacientes jovens com AVC criptogênico e FOP de alto risco. O CLOSE mostrou redução absoluta de recorrência de AVC de aproximadamente 4,9% em cinco anos com fechamento versus anticoagulação. O REDUCE demonstrou redução de 77% no risco relativo de novo AVC isquêmico com fechamento versus antiagregação.
A interpretação clínica correta desses dados não é que todo FOP deve ser fechado. É que em pacientes selecionados, com perfil de alto risco de recorrência, o fechamento percutâneo oferece proteção superior à terapia clínica isolada. E que essa seleção exige critério, não automatismo.
Por que essa decisão precisa de um intervencionista estrutural no loop
O fechamento percutâneo de FOP é um procedimento de hemodinâmica estrutural. Ele envolve acesso transseptal, posicionamento de dispositivo oclusor e confirmação ecocardiográfica intraoperatória. Não é um procedimento de alta complexidade técnica em centros experientes, mas é um procedimento que exige planejamento anatômico, seleção adequada do dispositivo e seguimento específico pós-implante.
A decisão de fechar ou não fechar o FOP não pode ser tomada apenas pelo neurologista que tratou o AVC nem apenas pelo cardiologista clínico que acompanha o paciente. Ela precisa de um intervencionista estrutural no loop por uma razão prática: a viabilidade técnica do fechamento, o tipo de dispositivo mais adequado para aquela anatomia específica e o risco procedimental individualizado são informações que só existem com quem vai executar o procedimento.
Como discutimos ao falar sobre o custo clínico de adiar indicações, o encaminhamento para discussão conjunta não é transferência de paciente. É colaboração entre especialidades. Nesse caso específico, é o que garante que a decisão seja tomada com todas as perspectivas necessárias na mesa.
O risco de adiar: o segundo AVC que podia não ter acontecido
O AVC criptogênico com FOP de alto risco tem taxa de recorrência que varia entre 3% e 10% ao ano em pacientes sem tratamento adequado, dependendo do perfil de risco. Em termos absolutos, para um paciente de 34 anos com expectativa de vida de mais quarenta anos, essa taxa acumulada tem peso clínico considerável.
O segundo AVC, quando ocorre, não é necessariamente menos grave do que o primeiro. Em alguns casos é mais. E ele tem uma característica que o primeiro não tem: era evitável.
O adiamento da discussão sobre fechamento de FOP em pacientes com indicação tem origem semelhante ao adiamento de outras indicações em cardiologia: incerteza sobre quem deve tomar a decisão, ausência de um intervencionista de confiança no loop e, às vezes, a sensação de que o paciente está "estável" porque não recorreu ainda. Estável sem recorrência não é o mesmo que protegido. É o intervalo entre dois eventos.
A janela ideal para o fechamento percutâneo de FOP após AVC isquêmico é de duas a seis semanas após o evento agudo, quando o risco de transformação hemorrágica da lesão já diminuiu e o paciente ainda está em investigação ativa. Esse prazo passa. E quando passa sem decisão, o paciente entra num limbo de acompanhamento que pode durar meses sem que a questão central seja resolvida.
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