O laudo chega enquanto você já está com o próximo paciente. Cintilografia de perfusão miocárdica, paciente de 58 anos, hipertenso compensado, diabético tipo 2, assintomático. O resultado: hipoperfusão moderada em parede anterior, reversível ao esforço. Você relê. Ele estava bem na consulta. Sem dor, sem dispneia, sem síncope. Saiu do consultório com a promessa de que você ia "avaliar o exame com calma".
Essa sensação de segurar uma decisão que talvez não deva ser segurada não está descrita em nenhum guideline. Mas está presente em praticamente toda decisão de encaminhamento para a hemodinâmica.
Este artigo não vai te dar uma resposta binária. Vai te dar raciocínio.
A indicação não é um evento. É um processo.
O erro mais frequente no manejo da DAC estável não é indicar demais nem indicar de menos. É tratar a indicação como se fosse um momento único, um ponto de chegada, quando ela é, na prática, um processo que começou muito antes do laudo na sua mesa.
Dois pacientes podem ter o mesmo achado de imagem e trajetórias completamente distintas. O que diferencia não é só a extensão da isquemia ou a fração de ejeção. É a combinação entre achado anatômico, reserva funcional, risco cardiovascular global, carga de sintomas e, sim, o quanto aquele paciente específico aguenta o peso de uma doença que ele ainda não sente.
A pergunta certa não é "esse exame justifica cateterismo?" A pergunta certa é: qual o risco de não ir agora supera o risco de ir?
Estratificação de risco: o que os critérios dizem e o que omitem
As diretrizes da ESC e da AHA/ACC são robustas, mas foram desenhadas para populações, não para o paciente que está na sua frente. Elas te dão o mapa. A navegação é sua.
- Isquemia extensa, acima de 10% do miocárdio, na cintilografia ou RM
- Disfunção ventricular esquerda (FE abaixo de 35%) sem outra causa estabelecida
- Doença de tronco de coronária esquerda suspeita ou confirmada na angiotomografia
- Síndrome coronariana aguda em qualquer apresentação
- Isquemia moderada (5 a 10% do miocárdio) em paciente assintomático
- DAC estável com bom controle clínico, mas com múltiplos fatores de risco não otimizados
- Paciente sintomático com exame funcional duvidoso
- Progressão de sintomas que o paciente minimiza, mas que o exame não ignora
É nessa zona que saber quando indicar cateterismo cardíaco deixa de ser protocolo e vira julgamento clínico. E é aqui que o FFR entra com peso real.
O que o FFR muda na sua decisão
A reserva de fluxo fracionada virou o centro do raciocínio hemodinâmico moderno por uma razão simples: ela separa a lesão que isquemia da lesão que não isquemia. E isso muda tudo.
O estudo FAME, publicado no NEJM, demonstrou que guiar a revascularização por FFR em vez de angiografia isolada reduziu eventos maiores em 30% em um ano. Não porque se fez mais. Porque se fez o que precisava ser feito.
O que isso significa na prática: um laudo de cateterismo com estenose de 60 a 70% em descendente anterior não é, por si só, critério cirúrgico. A pergunta subsequente, se essa estenose está causando isquemia funcional, exige uma medida que a anatomia pura não dá.
Quando você encaminha para um serviço que utiliza FFR de rotina nas lesões intermediárias, você está enviando o paciente para uma avaliação que vai além do morfológico. Isso reduz procedimentos desnecessários e reduz o risco do paciente.
Cintilografia positiva no paciente assintomático: o que fazer com esse laudo
Voltamos à cena inicial. Paciente assintomático, hipoperfusão moderada, reversível. O que o guideline diz?
A ESC 2019 para DAC crônica coloca a cintilografia com isquemia moderada a extensa como critério classe IIa para revascularização, mesmo em assintomáticos, quando a área ameaçada envolve território anterior significativo ou há sinais de isquemia multivascular.
O raciocínio clínico deve integrar nessa situação:
- Território ameaçado: isquemia em parede anterior carrega peso prognóstico diferente de isquemia em parede lateral ou inferior de pequena extensão.
- Diabetes: o paciente diabético tem percepção de dor atenuada. Assintomático em diabético não tem o mesmo valor prognóstico que assintomático em não-diabético.
- Progressão da doença de base: hipertensão e diabetes não controlados mudam o denominador de risco ao longo do tempo. A isquemia moderada de hoje pode ser severa em 18 meses.
- O que o paciente faria se soubesse o que você sabe: dar ao paciente a informação real para que ele possa decidir junto com você não é paternalismo. É respeito.
Assintomático não significa sem risco. Significa sem sintoma.
DAC estável: a armadilha do "está controlado"
O maior gerador de atraso diagnóstico na DAC estável não é a falta de exames. É a normalização progressiva de um estado que deveria ser questionado com mais frequência.
"Está estável" às vezes quer dizer que o paciente adaptou sua vida à doença: reduziu a velocidade da caminhada, parou de subir escadas, aprendeu a evitar o esforço que antes provocava o desconforto. Não é controle. É acomodação silenciosa.
Os critérios clínicos para avaliar quando indicar cateterismo cardíaco na DAC estável incluem:
- Persistência ou piora de angina a despeito de terapia médica otimizada (betabloqueador, nitrato e estatina em dose adequada)
- Intolerância à terapia clínica que impede otimização
- Isquemia de moderada a alta extensão nos exames funcionais
- Disfunção ventricular nova ou progressiva sem causa alternativa identificada
- HEART score acima de 4 com exame funcional limítrofe
Em qualquer um desses cenários, a hemodinâmica não é a última opção. É o passo lógico seguinte.
Quando a dúvida já é critério
Existe uma regra não escrita que cardiologistas experientes aplicam instintivamente: se você está em dúvida sobre indicar cateterismo cardíaco há mais de duas consultas consecutivas, a dúvida já é informação clínica.
Dúvida persistente com achados limítrofes, em paciente de risco intermediário-alto, com história de progressão lenta: esse padrão tem nome. É uma indicação aguardando evidência objetiva que talvez só a hemodinâmica vá oferecer.
O cateterismo diagnóstico, nesse contexto, não é um procedimento agressivo. É uma pergunta com resposta precisa. FFR de 0,75 em estenose de 65% te diz com clareza o que meses de acompanhamento ambulatorial raramente conseguem.
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