Dados clínicos
| Idade | 79 anos |
| Sexo | Feminino |
| Apresentação | Síncope (fevereiro/2026). Sem dispneia, angina ou dor torácica. |
| Exame físico | PA 140–170/70 mmHg · FC 57 bpm · sopro sistólico +++/6+ em foco aórtico com irradiação para carótidas; fenômeno de Gallavardin em ápice. |
| Comorbidades | HAS · dislipidemia · doença de Alzheimer · hipotireoidismo pós-tireoidectomia total. |
| Medicações | Olmesartana/anlodipina 20/5 mg · hidroclorotiazida 25 mg · sinvastatina 20 mg · donepezila 10 mg · levotiroxina 112/125 mcg em dias alternados. |
| Risco cirúrgico | Proibitivo — STS 7,82%; contraindicada cirurgia convencional pela calcificação extrema do anel. |
Jornada diagnóstica
A investigação foi sistematizada após o episódio sincopal, com confirmação ecocardiográfica de estenose aórtica grave de alto gradiente e função sistólica preservada. A angiotomografia multidetectores com análise pelo software 3mensio Structural Heart foi determinante para o planejamento anatômico e a escolha da plataforma.
Exames complementares
| Exame | Achados |
|---|---|
| Laboratório (06/2025) | Hb 12,6 · Plaquetas 196.000 · INR 1,00 · Cr 0,8 mg/dL · LDL 67 · HDL 89 · HbA1c 5,7% · TSH 2,2 mUI/L |
| ECG (03/2026) | Ritmo sinusal · alteração de repolarização ventricular · FC 62 bpm |
| Holter 24 h (07/2025) | Ritmo sinusal · FC 46/64/109 bpm · 0 pausas · EV 305 · ESV 85 |
| MAPA 24 h (03/2026) | PA média 117 × 54 mmHg |
| Ecocardiograma TT (11/2025) | FE 64% · HVE concêntrica · disfunção diastólica grau I · AVA 0,63 cm² · gradiente máx 99 / médio 70 mmHg · refluxo discreto a moderado · PSAP 33 mmHg |
| Cinecoronariografia | Dominância coronária direita · sem lesões obstrutivas significativas |
Angiotomografia aórtica — medidas estruturais (3mensio)
Análise tomográfica que ancorou a estratégia técnica e a escolha da prótese:
| Parâmetro | Valor | Interpretação |
|---|---|---|
| Anel — Ø mín/máx/médio | 21,2 / 27,0 / 24,1 mm | Anel altamente excêntrico |
| Anel — perímetro / Ø derivado | 75,0 mm / 23,9 mm | Referência para seleção |
| Anel — área / Ø derivado | 435,0 mm² / 23,5 mm | Anel de grande calibre |
| LVOT — perímetro / Ø derivado | 73,9 mm / 23,5 mm | Compatível com anel |
| Seios de Valsalva (LCC/RCC/NCC) | 31,8 / 30,1 / 31,4 mm | SOV mínimo 30,1 mm — favorável à SEV |
| Junção sinotubular (média) | 27,1 mm | Normal |
| Aorta ascendente | 33,0 mm | Normal |
| Altura óstios coronários (E/D) | 12,5 / 18,9 mm | Risco coronário baixo |
| Cálcio valvar total | 1.962 mm³ | Calcificação extrema (NC 812 / RC 762 / LC 389) |
| Escore de cálcio (Agatston) | 5.024 UA | Muito elevado — risco aumentado de ruptura |
| Angulação do anel | 43° | Moderada — viável transfemoral |
| Morfologia valvar | Bicúspide Sievers tipo 1 | Fusão RCC/LCC com rafe calcificada |
| Acesso femoral D / E | 5,5–7,6 / 5,3–7,0 mm | Bilateral adequado |
Decisão da Heart Team
O caso foi discutido em reunião multidisciplinar de Cardiologia e Cirurgia Cardíaca. A equipe cirúrgica contraindicou formalmente a troca valvar convencional, classificando como proibitivo o risco de ruptura e deiscência do anel durante a sutura, dada a calcificação extrema documentada. A paciente e sua filha foram informadas em detalhe sobre os riscos específicos do TAVI nesse contexto — incluindo ruptura anular e óbito — e optaram pelo procedimento percutâneo.
Mensagem ao encaminhador — quando referir para TAVI?
Estenose aórtica grave sintomática (síncope, angina, dispneia ou insuficiência cardíaca) com AVA ≤ 0,75 cm² ou gradiente médio > 40 mmHg em paciente com risco cirúrgico aumentado, idoso ou com anatomia desfavorável à cirurgia (calcificação extensa do anel, aorta em porcelana, cirurgia cardíaca prévia, tórax hostil). A discussão precoce com a Heart Team antecipa o planejamento e reduz o tempo entre o sintoma e o tratamento.
Estratégia do procedimento
A escolha da plataforma protética foi guiada pelo perfil anatômico de altíssimo risco:
| Plataforma autoexpansível | As próteses autoexpansíveis (SEV) exercem forças radiais mais baixas e progressivas, distribuindo a expansão ao longo do tempo e reduzindo o risco de ruptura anular frente às balão-expansíveis (BEV) em anéis hipercalcificados. |
| Recapturável | O Evolut™ PRO permite recaptura e reposicionamento — margem adicional de segurança na anatomia bicúspide com anel excêntrico (21,2 × 27,0 mm). |
| Oversizing reduzido (23 mm) | Ø derivado por perímetro de 23,9 mm com prótese 23 mm — oversizing por perímetro próximo de zero, deliberadamente conservador para reduzir as forças sobre o anel calcificado, aceitando-se leak residual passível de pós-dilatação. |
| Seios e óstios | SOV mínimo 30,1 mm e alturas coronárias 12,5/18,9 mm sustentam o uso supra-anular do Evolut PRO sem risco relevante de obstrução coronária. |
| Acesso e fluoroscopia | Femoral direito como acesso principal (mínimo 5,5 mm). Projeção de trabalho cusp-overlap RAO 17° / Caudal 36°; angulação anular 43°. |
Descrição do procedimento
Realizado no Laboratório de Hemodinâmica do Hospital IGESP, sob monitorização ecocardiográfica transtorácica intra-procedimento contínua. Ecocardiograma basal: valva aórtica bastante calcificada, gradiente médio 67 mmHg, velocidade do jato 5,1 m/s, refluxo discreto e derrame pericárdico discreto.
- Acesso femoral direito; punção contralateral para controle angiográfico.
- Aortografia inicial para definição dos planos de trabalho em cusp-overlap.
- Cruzamento da valva nativa — dificuldade habitual de valva bicúspide calcificada.
- 1ª pré-dilatação — resistência intensa ao inflado, com indentação central acentuada pelo cálcio; ganho insuficiente de área valvar.
- 2ª pré-dilatação — necessária para vencer a resistência calcificada; ganho de área verificado e passagem segura da prótese.
- Implante do Evolut™ PRO 23 mm em cusp-overlap — expansão protética visivelmente insatisfatória; grade de nitinol comprimida nas regiões de maior calcificação.
- Ecocardiograma imediato pós-implante — regurgitação peri-protética ao menos moderada por subexpansão e cálcio focal.
- 1ª pós-dilatação — melhora parcial da expansão, com recolhimento parcial da prótese após desinsuflação; leak ainda insatisfatório.
- 2ª pós-dilatação — expansão adequada e resolução do leak grave.
Sequência fluoroscópica e em vídeo
Resultado final
Excelente desfecho hemodinâmico e clínico, validado por avaliação ecocardiográfica intra-operatória ao término do procedimento:
- Sem ruptura anular e sem complicações vasculares.
- Sem bloqueio atrioventricular — sem necessidade de marcapasso definitivo.
- Derrame pericárdico discreto, estável, sem aumento.
- Alta hospitalar em 3 dias, em condições estáveis.
Discussão e pontos técnicos
A valva bicúspide Sievers tipo 1 com fusão RCC/LCC é a variante mais frequente da bicuspidia (75–80% dos casos). A rafe calcificada entre os seios direito e esquerdo gera anel elíptico e calcificação concentrada na interface dos folhetos fundidos — fatores que elevam o risco de leak paravalvar, necessidade de pós-dilatação e, mais temidamente, ruptura anular. O escore de cálcio de 5.024 UA e o volume de 1.962 mm³ posicionaram esta paciente em categoria de altíssimo risco.
A expansão súbita e incontrolável do balão nas próteses BEV pode concentrar tensões sobre focos de calcificação, com risco de laceração do anel ou da LVOT. As SEV, ao contrário, expandem-se progressivamente, distribuindo forças ao longo do tempo e permitindo recaptura. A opção pelo Evolut PRO 23 mm — oversizing por perímetro próximo de zero — visou explicitamente reduzir as forças sobre o anel, aceitando-se que a subexpansão poderia gerar leak significativo (tratável por pós-dilatação) em detrimento do risco de ruptura (tratável apenas cirurgicamente, com mortalidade proibitiva nesta paciente). A ausência de ruptura, apesar das múltiplas dilatações, validou retrospectivamente a estratégia.
Lições do caso
- Em valva bicúspide com cálcio extremo, a escolha da plataforma autoexpansível é uma decisão estratégica de segurança — não apenas de preferência técnica.
- O undersizing relativo intencional, aceitando leak residual tratável, é válido quando o risco de ruptura supera o do leak.
- A pré-dilatação seriada pode ser necessária em estenoses calcificadas refratárias — tenha balões de diferentes calibres disponíveis.
- As pós-dilatações para resolução de leak paravalvar grave devem ser encorajadas, com julgamento criterioso do risco de ruptura.
- O planejamento tomográfico detalhado (3mensio) é indispensável: perímetro/área, escore de cálcio, excentricidade e alturas coronárias guiaram toda a estratégia.
Conclusão
O TAVI em valva aórtica bicúspide Sievers tipo 1 com calcificação extrema do anel é tecnicamente desafiador, porém factível com resultado hemodinâmico excelente. A escolha da prótese autoexpansível, guiada por planejamento tomográfico detalhado e por raciocínio de risco-benefício estruturado pela Heart Team, foi determinante para a segurança do procedimento. As dificuldades intra-procedimentais — dupla pré-dilatação, subexpansão com leak grave e dupla pós-dilatação — refletem a fisiopatologia da doença e reforçam a importância do preparo técnico do operador para cenários adversos.
