Cintilografia com hipoperfusão moderada em território de descendente anterior, reversível ao esforço. Cateterismo prévio mostrando estenose de 65%. O paciente tem angina esporádica, bem controlada com betabloqueador e nitrato. Na última consulta disse que está "vivendo normal".
Você olha para o laudo e a pergunta não fecha: otimizar o tratamento clínico e acompanhar, ou encaminhar para angioplastia agora?
Essa dúvida não é falta de conhecimento. É a zona exata onde as diretrizes terminam e o julgamento clínico começa.
O que as diretrizes dizem e onde elas param
A ACC/AHA e a SBC são consistentes nos extremos. Isquemia extensa, disfunção ventricular, doença de tronco: a indicação de revascularização é clara. Síndrome coronariana aguda: sem discussão.
O problema é que a maior parte dos pacientes com doença arterial coronariana estável não vive nos extremos. Vive exatamente onde o guideline fica genérico: isquemia moderada, lesão intermediária, sintomas controláveis, função ventricular preservada. É aqui que a diretriz te dá critérios classe IIa, nível de evidência B, e te deixa com a caneta na mão.
O ISCHEMIA trial, publicado no NEJM em 2019, sacudiu essa discussão ao mostrar que em pacientes com DAC estável e isquemia moderada a grave, a revascularização eletiva não reduziu morte cardiovascular nem infarto em comparação com tratamento clínico otimizado. A interpretação apressada foi: "então não precisa encaminhar." A interpretação correta é mais cuidadosa do que isso.
Tratamento clínico otimizado: o que realmente significa
O ISCHEMIA comparou revascularização com tratamento clínico otimizado de verdade. Não com o que frequentemente se vê no consultório.
Tratamento clínico otimizado para DAC estável significa: betabloqueador em dose plena tolerada, estatina de alta intensidade com LDL abaixo de 70 mg/dL, antiagregação plaquetária, IECA ou BRA quando indicado, controle rigoroso de todos os fatores de risco modificáveis e modificação de estilo de vida com acompanhamento ativo.
Quando um paciente chega com "doença arterial coronariana estável em tratamento" usando betabloqueador em dose baixa, estatina de intensidade moderada e LDL de 95, ele não está em tratamento clínico otimizado. Está em tratamento clínico iniciado. Essa diferença tem peso clínico real, e ela precisa ser resolvida antes de qualquer decisão de encaminhamento ou de manutenção da conduta atual.
A pergunta antes de encaminhar não é só "a lesão justifica angioplastia?" É: "esse paciente já recebeu o melhor tratamento clínico possível?"
Quando a angioplastia muda o prognóstico e quando não muda
O ISCHEMIA não disse que revascularização não serve. Disse que ela não muda prognóstico em pacientes estáveis com isquemia moderada quando o tratamento clínico está otimizado. Mas há subgrupos onde o raciocínio muda.
Como discutimos ao falar sobre o papel do FFR na decisão de encaminhar, a angiografia isolada não decide conduta em lesões intermediárias. FFR abaixo de 0,75 em território de descendente anterior, mesmo com paciente relativamente assintomático, muda o denominador da equação. Você não está mais discutindo angina. Está discutindo isquemia funcional documentada em território de alto peso prognóstico.
- Sintomas que persistem ou progridem apesar de TMO real, não apenas iniciado
- Isquemia funcional documentada por FFR em território anterior ou multivascular
- Intolerância comprovada à terapia clínica que impede otimização
- Progressão de disfunção ventricular sem outra causa identificada
Fora desses cenários, insistir na angioplastia sem FFR favorável e sem falha do TMO é tratar imagem, não paciente.
O critério que o laudo não dá: a trajetória do paciente
Há um elemento que nenhuma diretriz consegue capturar e que todo cardiologista experiente usa sem nomear: a trajetória.
Esse paciente com lesão de 65% e angina controlada, como ele estava há dois anos? A angina era menos frequente? O esforço que antes provocava desconforto foi gradualmente evitado até sumir do relato? A esposa, perguntada separadamente, diria que ele "parou de fazer as coisas que gostava" mas que "está bem"?
Como discutimos ao falar sobre quando indicar cateterismo cardíaco, assintomático não significa sem risco. Significa sem sintoma. E "estável" às vezes é o nome que se dá a uma acomodação silenciosa que o exame ainda não traduziu em números, mas que a trajetória já está sinalizando.
A decisão de manter tratamento clínico ou encaminhar para avaliação hemodinâmica na DAC estável não é uma decisão de momento. É uma decisão de trajetória. E a trajetória só existe se você estiver olhando para ela.
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