Estenose aórtica grave: como o clínico identifica o momento certo de encaminhar para TAVI

A janela que fecha sem avisar

A história natural da estenose aórtica grave no paciente verdadeiramente assintomático tem uma característica que torna a decisão de encaminhar para TAVI particularmente difícil: ela é silenciosa até deixar de ser.

O período assintomático pode durar anos. A mortalidade cardiovascular nesse intervalo é baixa, em torno de 1 a 2% ao ano nos estudos de seguimento. Mas quando os sintomas aparecem, a curva muda de inclinação de forma abrupta. Síncope, angina ou insuficiência cardíaca em paciente com estenose aórtica grave não tratada carregam mortalidade de 50% em dois anos sem intervenção.

O problema clínico real não é identificar o paciente sintomático. Esse é fácil. É identificar o momento exato antes da virada, quando a intervenção ainda é eletiva, o risco é menor e o benefício é maior. Esse momento tem prazo. E o prazo não avisa quando vai acabar.

O que "assintomático" esconde nesse paciente

Como discutimos ao falar sobre quando indicar cateterismo cardíaco, assintomático não significa sem risco. Significa sem sintoma relatado. E no paciente idoso com estenose aórtica grave, essa distinção é ainda mais crítica.

O idoso com doença valvar grave adapta sua vida de forma progressiva e imperceptível. Reduz a velocidade da caminhada até não sentir mais o fôlego curto. Para de subir escadas e atribui ao sedentarismo. Evita situações de esforço que antes provocavam tontura. Quando você pergunta diretamente, ele diz que está bem. Quando você pergunta para a família, o quadro é diferente.

O teste ergométrico, quando aplicável e seguro, é uma ferramenta importante para desmascarar essa adaptação. Queda de pressão ao esforço, aparecimento de sintomas em cargas baixas ou resposta cronotrópica inadequada em paciente com estenose aórtica grave e "boa capacidade funcional" pelo relato são sinais de que a janela está mais estreita do que parece.

Os critérios que definem o momento certo

As diretrizes da ESC 2021 e da AHA/ACC 2021 para valvopatias são convergentes nos critérios de indicação de intervenção na estenose aórtica grave. O ponto de partida é a presença de sintomas: qualquer sintoma atribuível à valvopatia, em paciente com estenose grave confirmada, é indicação classe I para intervenção.

No assintomático, os critérios que inclinam a balança para o encaminhamento precoce incluem:

• Queda da fração de ejeção abaixo de 55% sem outra causa identificada
• Estenose muito grave com velocidade de jato acima de 5 m/s ou gradiente médio acima de 60 mmHg
• Progressão hemodinâmica rápida: queda de área valvar acima de 0,1 cm² por ano ou aumento de gradiente acima de 5 mmHg por ano
• Aparecimento de fibrilação atrial nova

Fora desses critérios objetivos, o julgamento clínico integrado conta: paciente com múltiplos fatores de risco, baixa reserva funcional e estenose no limite superior do grave não tem o mesmo prognóstico que um paciente com estenose grave isolada e boa condição geral.

Por que a TAVI mudou o timing do encaminhamento

Durante décadas, a troca valvar aórtica cirúrgica foi o único tratamento disponível para a estenose aórtica grave. Nesse cenário, o risco cirúrgico era o contrapeso natural da indicação: paciente idoso, com comorbidades, assintomático, o risco da cirurgia superava o benefício da intervenção precoce. Esperava-se o sintoma para operar.

A TAVI mudou essa equação de forma estrutural. O implante transcateter de válvula aórtica é um procedimento percutâneo, realizado sem circulação extracorpórea, com tempo de recuperação significativamente menor e mortalidade em centros experientes comparável ou inferior à cirurgia em pacientes de risco intermediário e alto.

Os estudos PARTNER 3 e Evolut Low Risk estenderam a indicação de TAVI para pacientes de baixo risco cirúrgico, consolidando uma mudança que ainda não chegou completamente à prática dos clínicos que acompanham esses pacientes. O paciente de 78 anos com estenose aórtica grave, assintomático pelo relato mas com critérios de progressão rápida, que antes ficaria em observação por receio do risco cirúrgico, hoje tem uma opção percutânea com perfil de segurança que altera o balanço risco-benefício do encaminhamento precoce.