Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada: quando o cateterismo muda o diagnóstico

O paciente chega com dispneia progressiva aos esforços, piora nos últimos seis meses, faz ecocardiograma e o resultado volta com fração de ejeção de 61%, câmaras de dimensões normais, função diastólica grau I, sem valvopatia significativa. O BNP está em 180 pg/mL, discretamente elevado, mas não o suficiente para convencer ninguém. O clínico prescreve diurético, orienta restrição de sódio, agenda retorno. Um mês depois, o paciente volta com a mesma dispneia e o mesmo BNP. Esse cenário é mais comum do que o que aparece nos dados de prevalência, porque boa parte dos casos de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, a ICFEp, nunca chega a receber esse nome.

A ICFEp responde por mais da metade dos casos de insuficiência cardíaca na prática ambulatorial, com proporção crescente em populações idosas, hipertensas e diabéticas. Apesar disso, o diagnóstico continua sendo subestimado porque depende de critérios que os exames não invasivos nem sempre conseguem estabelecer com segurança. O ecocardiograma identifica disfunção diastólica quando ela já é avançada. O BNP tem zona cinzenta em pacientes com obesidade, fibrilação atrial ou doença renal. E os escores de probabilidade, como o H2FPEF e o HFA-PEFF, ajudam a estratificar, mas não encerram a discussão nos casos intermediários. É nesse espaço que o cateterismo entra, não como último recurso, mas como a ferramenta que resolve o diagnóstico quando o não invasivo não consegue.

O que o estudo hemodinâmico invasivo mede que o eco não consegue

A fisiopatologia central da ICFEp é o aumento das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo, que se traduz em congestão pulmonar e limitação funcional. O ecocardiograma estima essas pressões de forma indireta, pela relação E/e' e pelas dimensões do átrio esquerdo. Essas estimativas funcionam bem nos extremos, mas têm precisão limitada nos casos intermediários, exatamente onde o diagnóstico mais importa. O cateterismo de câmaras esquerdas com medida direta da pressão capilar pulmonar em cunha, ou a medida da pressão diastólica final do VE, fornece o dado que o ecocardiograma está estimando. Pressão capilar pulmonar em repouso acima de 15 mmHg é critério diagnóstico de ICFEp, e esse número não pode ser obtido por outro método.

O ponto que muda mais condutas na prática é o teste de exercício hemodinâmico. Uma fração relevante dos pacientes com ICFEp tem pressões de enchimento normais em repouso e que só aumentam de forma anormal com o esforço. Esses pacientes têm dispneia de esforço limitante, capacidade funcional reduzida, e ecocardiograma de repouso que parece completamente normal. O diagnóstico invasivo com protocolo de exercício, seja em bicicleta ergométrica acoplada à mesa de hemodinâmica, seja com protocolo de volume, consegue desmascarar essa fisiopatologia. É um cenário onde o cateterismo não está confirmando um diagnóstico clínico: está estabelecendo um diagnóstico que nenhum outro exame conseguiu.

Quando reconhecer o paciente que precisa ir para a hemodinâmica

Não é todo paciente com suspeita de ICFEp que precisa de cateterismo para diagnóstico. Quando o quadro clínico é típico, o eco mostra disfunção diastólica avançada, o BNP está francamente elevado e a resposta ao tratamento é favorável, o diagnóstico clínico é suficiente. O encaminhamento para avaliação hemodinâmica se justifica em cenários específicos: quando há dúvida diagnóstica persistente após avaliação não invasiva completa; quando o BNP está em zona cinzenta e o eco é inconclusivo para disfunção diastólica; quando a dispneia de esforço é desproporcional aos achados de repouso; quando há necessidade de diferenciar ICFEp de outras causas de dispneia crônica, como doença pulmonar ou hipertensão pulmonar; e quando a definição diagnóstica vai mudar a conduta terapêutica de forma relevante. Os critérios gerais para indicação de cateterismo cardíaco, além da ICFEp, estão detalhados no artigo quando o seu paciente precisa ir para a hemodinâmica.

Em pacientes com suspeita de hipertensão pulmonar associada à ICFEp, o cateterismo de câmaras direitas com medida das pressões pulmonares é indispensável para classificar o mecanismo, distinguindo a hipertensão pulmonar pré-capilar da pós-capilar e orientando se o tratamento deve ser direcionado ao VE ou se há componente de remodelamento vascular pulmonar que justifica abordagem específica. Essa distinção não pode ser feita com segurança por ecocardiograma.

O que muda na conduta depois do diagnóstico hemodinâmico

Ter o diagnóstico de ICFEp confirmado hemodinamicamente não significa que existe um tratamento específico que resolva o problema, como acontece na IC com FE reduzida. As evidências para redução de mortalidade na ICFEp ainda são mais limitadas, e os inibidores de SGLT2 são até o momento a intervenção com maior respaldo para redução de hospitalização nessa população. Mas o impacto do diagnóstico vai além do tratamento farmacológico. Confirmar ICFEp com avaliação invasiva orienta a intensidade do controle dos fatores de risco associados, especialmente hipertensão e fibrilação atrial; sustenta a indicação de reabilitação cardiovascular supervisionada com critério hemodinâmico; define o prognóstico de forma mais precisa; e, nos casos com hipertensão pulmonar associada, determina se há candidatura a terapias específicas.

Há também um impacto clínico direto de evitar o diagnóstico errado: paciente com dispneia de esforço e ecocardiograma normal que recebe diagnóstico de DPOC ou descondicionamento e não responde ao tratamento correspondente está perdendo tempo de manejo correto. Do ponto de vista do médico encaminhador, a mudança mais prática é saber que o paciente que não responde ao diurético empírico, que continua dispneico com BNP limítrofe e eco inconclusivo, tem um próximo passo que não é aumentar a dose do diurético ou repetir o eco. Esse paciente tem indicação de avaliação hemodinâmica invasiva, e o encaminhamento para esse fim é uma decisão clínica fundamentada. Para entender o que o relatório desse estudo deve conter e como interpretar o retorno desse paciente, vale ler o artigo sobre o que um bom laudo pós-cateterismo precisa conter.

Diagnóstico hemodinâmico com protocolo estruturado para ICFEp